FORMAT PENGKAJIAN KMB

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Ruangan Di Rawat
No. Reg
Status Perkawinan
Tanggal masuk RS
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis
Alamat

Identitas Penanggung jawab :
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/bangsa
Agama
Alamat
Hubungan dengan Klien


II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
 Keluhan Saat MRS
 Keluahan saat Pengkajian
B. Riwayat Penyakit Sekarang
C. Riwayat Penyakit Dahulu
D. Riwayat Penyakit Keluarga


III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :…..
 Kesadaran :
 Vital sign :
 GCS :
2. Kepala :
Kebersihan
Bentuk Kepala
Keadaan rambut
Keadaan kulit kepala
Nyeri kepala/pusing

3. Mata :
Kebersihan
Ketajaman penglihatan/visus
Peradangan
Scelera
Pupil
Gerak bola mata
Konjungtiva
Lapang pandang
Reflek kornea
Rasa nyeri
Pemakaian alat Bantu : Kaca mata, lensa kontak ?

4. Hidung :
Kebersihan
Struktur
Polip
Sinus
Perdarahan
Peradangan
Fungsi penciuman

5. Telinga :
Kebersihan
Struktur
Nyeri
Cairan
Tanda peradangan
Fungsi pendengaran

6. Mulut :
Kebersihan
Keadaan gigi
Problem menelan
Bicara
Rongga mulut
Fungsi mengunyah
Fungsi pengecap

7. Leher :
Vena jugularis
Arteri karotis
Pembesaran tiroid
Pembesaran limfe

8. Dada :
Bentuk dada
Pergerakan/pengembangan torak
Batuk
Sputum
Vokal premitus
Resonansi
Bunyi napas
Bunyi napas tambahan

9. Jantung :
Ukuran jantung
Dengut jantung
Nyeri dada
Palpitasi
Bunyi jantung

10. Abdomen :
Warna kulit
Bunyi peristaltic
Keadaan permukaan abdomen
Pembesaran abdomen
Nyeri tekan

11. Genitalia :
Kebersihan
Keadaan kelamin luar
Keadaan kandung kemih
Pembesaran kelenjar

12. Ekstrimitas atas dan bawah :
Struktur
Kekuatan otot
Tonus otot
Kekakuan sendi
Trauma
Nyeri
Pola aktivitas
Protesa

13. Kulit :
Kebersihan
Struktur
Turgor
Warna
Kelembaban
Lesi

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan dirumah, makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan
Dirumah :
Di RS :
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB, penggunaan laxantif/obat lain
Dirumah :
Di RS :
3. Personal hygine
Mandi, oral hygine, cuci rambut
Dirumah :
Di RS :
4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah
Dirumah :
Di RS :
5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan, mandi, berpakaian, keluhan dalam beraktivitas
Dirumah :
Di RS :

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien…….
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat difikirkan saat ini……..
 Harapan setelah menjalani perawatan………
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit…….
c. Mekanisme koping terhadap stres………
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga………
e. Pola interaksi dengan orang terdekat…….
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
 Agama yang dianut :
 Kegiatan spiritual yang dilakukan :
 Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual :
VI. DATA PENUNJANG
1. Radiologi
2. Laboratorium
3. Pemeriksaan lainnya

ANALISA DATAHARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH



DS :
DO :





PRIORITAS MASALAH
1.
2.
3.
4.
dst


RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RENCANA RASIONAL


Kriteria
SMART


CATATAN KEPERAWATAN (hari pertama)

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
S :
O :
A :
P :

CATATAN PERKEMBANGAN (hari ke 2 dst.)

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
S :
O :
A :
P :