PENGKAJIAN HATI DAN EMPEDU

1. Pengkajian Hati

a.    Data Subyektif; Pengkajiannya meliputi

1)    Status Comfort

Dari discomfort abdomen dan pruritis. Biasanya klien mengeluh discomfort pada kuadran kanan abdomen (nyeri hebat). Nyeri tersebut biasanya dihubungkan dengan adanya infeksi. Sedangkan gatal atau pruritis dihubungkan dengan adanya joundice.

2)    Status Nutrisi

Gangguan status nutrisi berupa anorexsia, nausea dan vomiting. Kaji pula faktor presipitatus, hubungan dengan intake alkohol atau makanan. Biasanya pada klien dengan kronic liver diberikan diit khusus, misalnya : rendah Na, gangguan intake protein, dan pembatasan air.

3)    Status cairan dan elektrolit

Kurangnya volume cairan dan elektrolit akibat mual, muntah atau perdarahan akut dari sirosis. Ada juga retensi cairan dari sodium abnormal dan tertahannya air (cairan).

4)    Pola eliminasi

Jika obstruksi empedu, urine klien putih keabuan, dari feses dan urine warnanya gelap. Catat menurunya urine output sebagai akibat dari tertahannya air dan Na.

5)    Status energi/kelemahan

Dengan intake nutrisi yang inadekuat, cairan yang inadekuat, sehingga klien tidak mampu melakukan aktivitas secara baik karena lemah, sehingga klien butuh waktu yang cukup untuk memulihkan energinya tersebut.

6)    Persepsi, kognitif dan psikomotor

Perubahan fungsi neurologi terutama berhubungan dengan saraf-saraf perifer dan fungsi kognitifnya bisa meningka. Sehingga menimbulkan gangguan sensasi di kaki, perubahan ingatan, pelupa, dan gangguan koordinasi.

7)    Terpapar terhadap toxin

Misalnya : alkohol, obat-obatan, zat kimia, dan virus. Riwayat obat­obatan dan alkohol yang perlu dikaji intakenya dan kapan konsumsi terakhirnya. Riwayat pekerjaan yang perlu dikaji lingkungan kerja juga bisa sebagai sumber virus.

b.    Data Objektif; Pengkajian meliputi Kaji seluruh tubuh

1)    Penampilan umum ( sakit berat atau ringan ) 2. Inspeksi

Secara umum perawat perlu melihat status cairannya, tanda vitainya, suhu, turgor, kelembaban mukosa membran, edema dan perilakunya. Secara khusus inspeksi dilakukan terhadap luas abdomen, distensi atau dilatasi versa peri umbilikus dan asites.

2)    Status mental

Yang mana perawat melihat sikap dan kewaspadaan dari klien, ekspresi wajahnya.

3)    Palpasi dan perkusi

Untuk melihat adanya nyeri dan adanya cairan. Kaji pula ukuran, massa di hati, lunaknya hati dan biasanya terjadi pembesaran limfa pada klien yang kronik saat di palpasi atau diperkusi dan ukur pula lingkar perut klien.

c.    Test-test Diagnostik

Tindakan tersebut memerlukan biaya yang cukup besar dan menyebabkan discomfrot pada klien. Pada setiap rumah sakit mempunyai cara yang berbeda dalam persiapan klien, menyangkut persiapan rutin, termasuk fisik ajar dan monitor klien sebelum dan sesudah test diagnostik tersebut.

1)    Test Laboratorium

Ini dilakukan untuk menentukan seriusnya penyakit. Pemeriksaan test laboratorium untuk fungsi hati

Fungsi dan Test	Prosedur dan persiapan	Interprestasi
1.     Metabolisme Lemak,  Kolesterol (total dan ester)       Fosfolipid	Darah - pasien puasa	Normal 140-220 mg/dl, menurun pada orang dengan penyakit hepar. Obstuksi, ester menurun, cholesterol meningkat sesuai dengan meningkatnya usia.
	Darah - tidak ada persiapan yang khusus	Normal 150 - 250 mg/dl, menurun pada orang dengan penyakit hepar dan obstruksi meningkat
2. Metabolisme Protein § Protein serum (total) § Albumin normal 3,4 -5 gr/dl dibuat hanya pada orang dengan penyakit hepar	Darah - tidak ada persiapan yang khusus	Normal 6-8 mg/dl, ukur semua protein pada orang dengan penyakit hepar.
	Darah - tidak ada persiapan yang khusus.	Normal protein total 100, albumin 54-68% dan globulin 12-17%. Aglobulin 7-15%, globulin 9 -19% menurun pada orang dengan penyakit hepar dan infeksi. Obstruksi meningkat.

§ Protein elektro Phoresis § Imonoglobulin IPA dan IPG § Blood urea nitrogen (BUN) § Serum prothromtime (PT) § Serum partial tromboplastin time (PTT) dan aktivated partial tromplastin time (APPT) § Kadar darah amonia § Total bilirubin § Urine billirubin § Urobilinogenurine § - Feses urobiIlinogen  Enzim-enzim darah  Asparate amino transferase (AST), biasa disbt; serum glutamic oxaloa cefic trans aminase (SGOT). Alanine amino transferase (ALT) biasa ditulis serum glutamic pyruvic transaminase  SGPT). Gamma gluta­myl, transse­ phidase (CGT).	Darah – tidak ada persiapan yang khusus	Sama dengan pada tes albumin di atas
	Darah - tidak ada persiapan yang khusus	IPA dan IPG meningkat pada cirosis chronis IG6 meningkat cirosis dan hepatitis A - 1 mg meningkat.
	Darah - tidak ada persiapan yang khusus	Normal 10-20 mg/dl, pada orang dengan penyakit hati dan pengkonsumsian obat, maka is menurun. Variasi dengan diit dan volume cairan.
	Darah; persiapan	Normal 12-15 sec/100. Meningkat pada penyakit liver (produk kurang obstruksi malabsorbsi Vit. K) setelah diberi vitamin K tetap indikasi kerusakan.
	Darah persiapan kurang	Normal PTT : 68-82 sec dan standar normal APTT : 32-64 sec penyakit hepar meningkat (hepar tidak mampu produk elotting time).
	Darah : butuh puasa	Normal < 75 mg/100ml penyakit hati dan  struksi akan meningkat
	Darah persiapan kurang	Total : conjugated dan uncon­jugate N : 0,1-1 mg/ 100 ml
	Urine persiapan kurang	Normal billirubin kurang jika conjungate billirubin lebih dari 0,4 mg/100 ml, keluar lewat urin ada sebelum kuning.
	Urine 24 jam/2 hr setelah dikumpulkan	Normal 0,2 - 1,2 unit urine segarany kurang berwarna.
	Specimen feses, persiapan kurang	Normal 90 - 280 mg/hr. Normal GGT meningkat, AST meningkat LPH meningkat
	Darah persiapan kurang

2)    Test khasus

a.    Biopsi liver: membantu menetukan penyakit liver

Jarum ditusuk melalui dada / abdominal ke hati, dan ambit sepotong jaringan, untuk pemeriksaan.

Kontra indikasi : infeksi lobus paru akrena asites, klien tidak kooperatif. Untuk cegah perdarahan beri Vit K, perenteral untuk beberapa hari sebelum dan sesudah biopi. Biopsi tidak dilakukan jika protrombin time kurang dari 40%. Penjelasan prosedur yaitu penting nafas panjang dan ulang seat jam masuk, dada diem. Rumah sakit butuh infom concent sebelum tindakan. Puasa makan atau minum sebelum biopsi dan 30 menit sebelum beri sedatifa, prosedur lihat tentang pungsi.

Post biopsi cegah perdarahan, peritonitis make nadi dan tensi cek tiap 30 mat I, lokasi biopsi tekan dengan bantalan pasir dengan baring miring kanan dengan bantalan tadi di bawah garis rusuk untuk beberapa jam sesudah biopsi. Bedrest pertahankan 24 jam sesudah biopsi.

b.    Endoscopy : Tube masuk lewat anus atau esophagus (peritoneuscopy), esophagoscopy atau gastrocopy untuk varises esophagus. Puasa perlu dan beri sedativa sebelum prosedur.

c.    Parasentesis Untuk angkat cairan peritoneum (cairan asites) untuk citologi dan pemeriksaan lab. Lain, atau untuk aliran cairan asites. Bile distres pernapasan, nyeri abdomen hebat, disfungsi cardiac, perlu parasintesis. Asites timbul lagi bukan dari parasintesis tapi oleh komplikasi. Komplikasi parasintesis peritonitis bile tidak steril. Perdarahan peritoneal akibat trauma pembuluh darah, monitor TV, suhu, urine out put, suhu kulit kelembaban, juga kaku abdomen. Pengangkatan dalam jumalah yang banyak mengakibatkan hypovolemic dan shock sebab cairan berpindah dari intra vaskuler

d.    Test Radiologi

Bantu indentifikasi penyebab disfungsi liver, tes untuk gler, abdomen, teln barium, barium enema; dan gastros copy, jugs untuk kondisi patologi GI yang gejalanya serupa.

e.    USG : Tolong bedakan antara penyebab kuning dengan tinggi serum billirubin, metastase, hematomas dan abses.

Persiapan : relatif tak boleh makan untuk 8-12 jam sebelum prosedur, sebab gas dalam GI bisa bedakan gambaran Cairan harus cukup.

f.     CT-Scan : Tolong identifikasi masalah serupa, bisa pakai zat kontras puasa 8-12 jam pre tes, jika pakai kontras, Kaji elergi terhadap iodine. barium enema dilakukan kurang dari 4 hari pre CT-Scan post CT-Scan.

g.    Radio Nudide Imaging : Radio isotop heri IV, lalu telentang, beri deteksi di abdomen area liver, radio isotop, billium 67 (67 ba) kelar lewat GI, cegah absorbsi di GI maka beri laxansive enema, dll.

h.    Ukur tekanan angiography dan tekanan portal kateterisasi arteri hepatika, sistem venous portal, dan ikuti dengan ijenksi zat kontras sebelum dilakukan angiography. Sesudah angiography dan baca tekanan. Observasi perdarahan, dan sering cek TV (tiap 15 menit - 1 jam tiap 30 mnt untuk 1 jam, tiap 1 jam untuk 4 jam, dan stabil tiap 4 jam. bedrest untuk 24 - 48 jam dan tidur posisi ke samping untuk kurangi perdarahan ke rongga peritoneal walau minimum pada klien cirrosis dan udem. Maka post prosedur ...... monitor TV, status mental, urine output, suhu kulit, kelembaban mukosa dan monitor hypocalemia. Lab ..... protein dan K+.

i.      Lavage peritoneal .... Kaji kerusakan liver akibat trauma abdomen pads yang gangguan kesadaran. Caranya dapat open metode atau dose metode. Tanam katetr dialisa dan sedot darah -darah dari rongga peritoneal, dilakukan dengan Na, CI, 0,9 %. Pada open metode .... Abdomen dibuka, pasang kateter dialisa, bila tidak ada darah lagi kateter diangkat. Lavage peritoneal butuh penjelasan klien dan prang penting lainnya dan informed concent. Pasang NGT dan Floley kateter untuk cegah penetrasi

PENGKAJIAN KANDUNG EMPEDU

§  Data Subjektif :

Yang perlu pengkajian status kesehatan klien melalui riwayat dan potensial disfungsi, kantong empedu dan sistem duktus biliary aau excokrin pankreas. Pengkajian berfokus pada status kenyamanan, nutrisi, cairan dan elektrolit. Pola eliminasi dan adanya kelemahan dan kelelahan.

ü  Yang perlu dikaji pada status rasa nyaman : nyeri dan gatal (Pruritis) untuk orang dengan disfungsi gallbladder dan saluran empedu atau masalah pankreas ada tanda nyeri. Dapat kolic terus menerus atau bila makan pada kuadran kanan atas, untuk pankreas nyeri diepigastrik, atau dikuadran kiri atau kanan. Ini juga bisa dihubungkan dengan makan atau minum alkohol. Kuning pada kulit, sklera, terjadi karena atau penyebabnya adalah tersimpannya pigmen empedu karena meningkatnya serum bilirubin dan adanya gatal karena adanya bilirubin.

ü  Status nutrisi : kliens ering mengalami anoreksia, naisea, vomiting, dan berat badan menurun. Untuk yang kronic beri diit khusus. Pengkajian difokuskan pada intake alkohol dan kopi.

ü  Status cairan dan elektrolit : adanya nausea dan vomiting, serta bisa juga terjadi perdarahan pada pakreatitis akut, maka penting dicatat abnormalitas cairan dan tanda-tanda kehilangan cairan misalnya : lemah, BB menurun, sincope dan pusing.

ü  Pola eliminasi : terjadi pada gangguan eliminasi intestinal dan urinari. Misalnya : warna urine gelap atau pekat. Terjadinya dotosite cairan menyebabkan menurunnya urin output.

ü  Kelemahan dan kelelahan. Penting kaji pada tingkat kelemahan, lelah dan lesu meski bisa dikontrol, klien perlu mengerti tentang pemecahan masalah ini karena membutuhkan waktu yang cukup bisa sampai 8 minggu sesudah pengobatan efektif.

§  Data Obyektif : yang perlu dikaji dalam hal ini : volume pembuluh darah, observasi karakteristik tanda dan disfungsinya dan tes abdomen.

ü  Inspeksi : setelah kaji volume vaskuler, kaji pula status mental, riwayat dan kesadarannya dan perlu didokumentasikan. Volume darah kurang sebab alkohol, obat-obatan, atau karena komplikasi disfungsi tersebut. BB klien menurun dan kulitnya berwarna kuning. Inspeksi lihat kuning pada telapak tangan, sklera dan telapak kaki. Perlu dikuatkan lagi dengan test Lab. Pada isnpeksi abdomen ditemukan distensi dan ukur lingkar perut untuk kaji asietes.

ü  Palpasi dan perkusi : periksa abdomen dengan lampu terang dan palpasi dalam. Pada pankreastitis kronic ada asietes dan kaji atau palpasi untuk mengetahui cairan atau bukan.

§  Test Diagnostik

Pada macam-macam ini butuh contoh darah. Kadang timbul rasa sakit sebagian butuh istirahat. Perawat bertanggung jawab menyiapkan klien untuk test, persiapan fisik klien, persiapan bervariasi pada setiap rumah sakit maka perawat perlu belajar itu sendiri.

§  Test Lab

ü  Bilirubin total

ü  Conjugate

ü  Uncomnyugate

ü  Urin bilirubin

ü  Urobillinogen

ü  Feses dengan urobillinogen

Perlu belajar tentang status pembekuan darah dan alkali fosfatase. Bilirubin yang keluar dari ibu. Bilirubin diextesikan dalam empedu maka jika ada obstruksi maka test bilirubin menjadi abnormal. Masalah dari disfungsi liver bisa menyebabkan masalah glap bladder, sehingga bisa ditemukan hasil labnya :

ü  Bilirubin total : direct dan indirect meningkat

ü  Urin bilirubin : positif (abnormal)

ü  Urin urobillinogen : menurun pada obstruksi dan emningkat pada penyakit liver. Normalnya 0,2 - 1,2 unit.

ü  Feses urobillinogen : normalnya 90 - 128 mg/hr, sehingga pewarna, kalau tidak ada maka feses berwarna abu-abu sampai putih. Jika ada hemolisis maka meningkat jumlahnya.

ü  Alkali fosfatase :sedikit meningkat pada penyakit liver dan meningkat hebat pada obstruksi.

ü  Serum prothrombine time (PT) : normalnya 12-15 detik 100% meningkat pada obstruksi atau pada penyakit liver. Jika normal hanya sesudah beri Vit. K tandanya penyakit liver.

Pasien harus banyak minum, sebab dehidrasi akan menurunkan kemampuan ultrasonografi untuk membedakan antara organ dan sekitar jaringan.

§  CT Scan

Digunakan untuk kaji glat bladder, saluran empedu atau pada masalah pankreas. Dapat digunakan medium (zat kontras) untuk membantu penglihatan saluran empedu. Klien pasa 8-12 jam sebelum test.

§  RN I ( Radio Nude Imaging)

Intravena injeksi 19 mTc derivat imino dicetic menyebabkan meningkat dalam tubuh. Klien dalam status puasa dilakukan pada keadaan akuc cholocystitis. Persiapan klien utnuk cholocystografi

ü  Jelaskan prosedur

ü  Cek alergi terhadap lodium / zat kntras

ü  Bed dosis radio opaque sesuai instruksi (biasanya 3 gr)

ü  Monitor nausea, vomiting, diare dan tanda keracunan. jika terjadi muntah obat radioopaque meski diulang. Jika perawat tidak bisa lewat mulut, beri IV diradiologi.

ü   Bed diit sesuai : -  bebas lemah pada makan sore, -tidak makan setelah sore -bisa beri teh, kopi, atau air putih pada pagi sebelum test.

ü   Bed laxaneia sesuai perintah sehingga persiapan utnuk colicyctosgram

§  Evolangiografi

Test rontgen untuk saluran empedu, ditujukan pada adanya batu, strictur atau tumor, obat radiopaque diberi IV atau langsung ke saluran empedu dengan jarum atau kateter saat operasi. Bisa juga disuntik melalui kulit dan dinding abdomen diteruskan ke dalam saluran empedu dalam zat utama dari liver. Teknik untuk menentukan lokasi obstruksi, dll.

Prosedur ini perlu ahli bedah untuk menentukan loksasi obstruksi, apakah perlu menimbulkan kebocoran empedu sehingga terjadi peritonitis atau perdarahan oleh ruptur : pembuluh darah karena tindakan yang kasar.

Askep Morbus Basedow

1.    KONSEP PENYAKIT MORBUS BASEDOW

a.    Pengertian

Penyakit basedow atau lazim juga disebut sebagai penyakit graves merupakan penyakit yang sering dijumpai pada orang muda akibat daya peningkatan produksi tiroid yang ditandai dengan peningkatan penyerapan yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid.

b.    Etiologi

Diduga akibat peran antibodi terhadap peningkatan produksi tiroid serta adanya adenoma tiroid setempat (suatu tumor) yang tumbuh di dalam jaringan tiroid dan ensekresikan banyak sekali hormon tiroid.

c.    Patofisiologi

Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyaknya hiperplasia dan lipatan – lipatan sel – sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel – sel ini lebih meningkat berapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat.

Perubahan pada kelenjar tiroid ini mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH. Pada beberapa penderita ditemukan adaya beberapa bahan yang mempunyai kerja mirip dengan TSH yang ada di dalam darah. Biasanya bahan – bahan ini adalah antibodi imunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membran yang sama degan reseptor membran yang mengikat TSH. Bahan – bahan tersebut merangsang aktivasi terus – menerus dari sistem cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme.

d.    Gambaran Klinik

1)    Berat badan menurun                               10) Dispnea

2)    Eksoftalmus.                                             11) Berkeringat

3)    Palpitasi, takikardia.                                  12) Diare

4)    Nafsu makan meningkat.                         13) Kelelahan otot      

5)    Tremor (jari tangan dan kaki)                   14) Oligomenore/amenore

6)    Telapak tangan panas dan lembab

7)    Takikardia, denyut nadi kadang tidak teratur karena fibrilasi atrium, pulses seler

8)    Gugup, mudah terangsang, gelisah, emosi tidak stabil, insomnia.

9)    Gondok (mungkin disertai bunyi denyut dan getaran).

e.    Penanggulangan

Terapi penyakit graves dtujukan kepada pengendalian stadium tirotoksikosis dengan pemberian antitiroid seperti propiltiourasil (PTU) atau karbimasol. Terapi definitif dapat dipilih antara pengobatan antitiroid jangka panjang, ablasio dengan yodium radioaktif atau tiroidektomi subtotal bilateral.

Indikasi tindakan bedah adalah:

1)    perlu mencapai hasil definitif cepat.      4) Struma multinoduler dengan hipertiroidi

2)    Keberatan terhadap antitiroid                 5) Nodul toksik soliter.

3)    Penanggulangan dengan antitiroid tidak memuaskan

2.    KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MORBUS BASEDOW

a.    Pengkajian

Data dasar pada pengkajian pasien dengan morbus basedow adalah:

1)    Aktivitas/istirahat

a)    Gejala: insomnia, sensitivitas meningkat, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat.

b)    Tanda: Atrofi otot.

2)    Sirkulasi

a)    Gejala: palpitasi, nyeri dada (angina).

b)    Tanda: disritmia (Fibrilasi atrium), irama gallop, murmur, peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat, takikardia saat istirahat, sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis).

3)    Eliminasi

a)    Gejala: urine dalam jumalh banyak, perubahan dalam feses (diare).

4)    Integritas ego

a)    Gejala: Mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik.

b)    Tanda: Emosi labil (euforia sedang sampai delirium), depresi.

5)    Makanan/cairan

a)    Gejala: Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah.

b)    Tanda: Pembesaran tiroid, goiter, edema non pitting terutama daerah pretibial.

6)    Neurosensori

a)    Tanda: Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku, seperti: bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor, koma, tremor halus pada tangan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak – sentak, hiperaktif refleks tendon dalam (RTD).

7)    Nyeri/kenyamanan

a)    Gejala: nyeri orbital, fotofobia.

8)    Pernafasan

a)    Tanda: frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea, edema paru (pada krisis tirotoksikosis).

9)    Keamanan

a)    Gejala: tidak toleransi teradap panas, keringat yang berlebihan, alergi terhadap iodium (mungkin digunakan pada pemeriksaan).

b)    Tanda: suhu meningkat di atas 37,4⁰C, diaforesis, kulit halus, hangat dan emerahan, rambut tipis, mengkilat, lurus, eksoftalmus: retraksi, iritasi pada konjungtiva dan berair, pruritus, lesi eritema (sering terjadi pada pretibial) yang menjadi sangat parah.

10) Seksualitas

a)    Tanda: penurunan libido, hipomenore, amenore dan impoten.

11) Penyuluhan/pembelajaran

a)    Gejala: adanya riwayat keluarga yang mengalami masalah tiroid, riwayat hipotiroidisme, terapi hormon toroid atau pengobatan antitiroid, dihentikan terhadap pengobatan antitiroid, dilakukan pembedahan tiroidektomi sebagian, riwayat pemberian insulin yang menyebabkan hipoglikemia, gangguan jantung atau pembedahan jantung, penyakit yang baru terjadi (pneumonia), trauma, pemeriksaan rontgen foto dengan kontras.

12) Pemeriksaan diagnostik

a)    Tes ambilan RAI: meningkat.

b)    T4 dan T3 serum: meningkat

c)    T4 dan T3 bebas serum: meningkat

d)    TSH: tertekan dan tidak berespon pada TRH (tiroid releasing hormon)

e)    Tiroglobulin: meningkat

f)     Stimulasi TRH: dikatakan hipertiroid jika TRH dari tidak ada sampai meningkat setelah pemberian TRH

g)    Ambilan tiroid131: meningkat

h)    Ikatan proein iodium: meningkat

i)      Gula darah: meningkat (sehubungan dengan kerusakan pada adrenal).Kortisol plasma: turun (menurunnya pengeluaran oleh adrenal).

j)      Fosfat alkali dan kalsium serum: meningkat.

k)    Pemeriksaan fungsi hepar: abnormal

l)      Elektrolit: hiponatremi mungkin sebagai akibat dari respon adrenal atau efek dilusi dalam terapi cairan pengganti, hipokalsemia terjadi dengan sendirinya pada kehilangan melalui gastrointestinal dan diuresis.

m)  Katekolamin serum: menurun.

n)    Kreatinin urine: meningkat

o)    EKG: fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali.

b.    Diagnosa Keperawatan

1)    Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme; peningkatan beban kerja jantung; , perubahan dalam arus balik vena dan tahan vaskuler sistemik; perubahan frekuensi, irama dan konduksi jantung.

2)    Kelelahan b/d hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi; peka rangsang dari saraf sehubungan dengan gangguan kimia tubuh.

Data penunjang: mengungkapkan sangat kekurangan energi untuk mempertahankan rutinitas umum, penurunan penampilan, labilitas/peka rangsang emosional, gugup, tegang, perilaku gelisah, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi.

3)    Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan); mual muntah, diare; kekurangan insulin yang relatif, hiperglikemia.

4)    Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan b/d perubahan mekanisme perlindungan dari mata; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus.

c.    Perencanaan

1)    Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme; peningkatan beban kerja jantung; , perubahan dalam arus balik vena dan tahan vaskuler sistemik; perubahan frekuensi, irama dan konduksi jantung.

Tujuan asuhan keperawatan: mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh yang ditandai dengan tanda vital stabil, denyut nadi perifer normal, pengisisan kapiler normal, stauts mental baik, tidak ada disritmia.

Rencana tindakan dan rasional:

               Mandiri

a)    Pantau tekanan darah pada posisi baring, duduk dan berdiri jika memungkinkan. Perhatikan besarnya tekanan nadi.

·         Hipotensi umum atau ortostatik dapat terjadi sebagai akibat vasodilatasi perifer yang berlebihan dan penurunan volume sirkulasi. Besarnya tekanan nadi merupakan refleksi kompensasi dari peningkatan isi sekuncup dan penurunan tahanan sistem pembuluh darah.

b)    Pantau CVP jika pasien menggunakannya.

·         Memberikan ukuran volume sirkuasi yang langsung dan lebih akurat dan mengukur fungsi jantung secara langsung.

c)    Periksa/teliti kemungkinan adanya nyeri dada atau angina yang dikeluhkan pasien.

·         Merupakan tanda adanya peningkatan kebutuhan oksigen oleh otot jantung atau iskemia.

d)    Kaji nadi atau denyut jantung saat pasien tidur.

·         Memberikan hasil pengkajian yang lebih akurat terhadap adanya takikardia.

e)    Auskultasi suara antung, perhatikan adanya bunyi jantung tambahan, adanya irama gallop dan murmur sistolik.

·         S1 dan murmur yang menonjol berhubungan dengan curah jantung meningkat pada keadaan hipermetabolik, adanya S3 sebagai tanda adanya kemungkinan gagal jantung.

f)     Pantau EKG, catat dan perhatikan kecepatan atau irama jnatung dan adanya disritmia.

·         Takikardia merupakan cerminan langsung stimulasi otot jantung oleh hormon tiroid, dsiritmia seringkali terjadi dan dapt membahayakan fungsi antung atau curah jantung.

g)    Auskultasi suara nafas, perhatikan adanya suara yang tidak normal.

·         Tanda awal terjadinya kongesti paru yang berhubungan dengan timbulnya gagal jantung.

h)    Pantau suhu, berikan lingkungan yang sejuk, batasi penggunaan linen/pakaian, kompres dengan air hangat.

·         Demam terjadi sebagai akibat kadar hormon yang berlebihan dan dapat meningkatkan diuresis/dehidrasi dan menyebabkan peningkatan vasodilatasi perifer, penumpukan vena dan hipotensi.

i)      Observasi tanda dan gejala haus yang hebat, mukosa membran kering, nadi lemah, pengisisan kapiler lambat, penurunan produksi urine dan hipotensi.

·         Dehidrasi yang cepat dapat terjadi yang akan menurunkan volume sirkulasi dan menurunkan curah jantung.

j)      Catat masukan dan keluaran, catat berat jenis urine.

·         Kehilangan cairan yang banyak (melalui muntah, dare, diuresis, diaforesis) dapat menimbulkan dehidrasi berat, urine pekat dan berat badan menurun.

k)    Timbang berat badan setiap hari, sarankan untuk tirah baring, batasi aktivitas yang tidak perlu.

·         Aktivitas akan meningkatkan kebutuhan metabolik/sirkulasi yang berpotensi menimbulkan gagal jantung.

l)      Catat adanya riwayat asma/bronkokontriksi, kehamilan, sinus bradikardia/blok jantung yang berlanjut menjadi gagal jantung.

·         Kondisi ini mempengaruhi pilihan terapi (misal penggunaan penyekat beta-adrenergik merupakan kontraindikasi).

m)  Observasi efek samping dari antagois adrenergik, misalnya penurunan nadi dan tekanan darah yang drastis, tanda – tanda adanya kongesti vaskular/CHF, atau henti jantung.

·         Satu indikasi untuk menurunkan atau menghentikan terapi.

               Kolaborasi

a)    Berikan cairan iv  sesuai indikasi.

·         Pemberian cairan melalui iv dengan cepat perlu untuk memperbaiki volume sirkulasi tetapi harus diimbangi dengan perhatian terhadap tanda gagal jantung/kebutuhan terhadap pemberian zat inotropik.

b)    Berikan O2 sesuai indikasi

·         Mungkin juga diperlukan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolisme/kebutuhan terhadap oksigen tersebut.

2)    Kelelahan b/d hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi; peka rangsang dari saraf sehubungan dengan gangguan kimia tubuh.

Data penunjang: mengungkapkan sangat kekurangan energi untuk mempertahankan rutinitas umum, penurunan penampilan, labilitas/peka rangsang emosional, gugup, tegang, perilaku gelisah, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi.

Tujuan asuhan keperawatan: Megungkapkan secara verbal tentang peningkatan tingkat energi, menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam melakukan aktifitas.

Rencana tindakan/rasional:

Mandiri:

a)    Pantau tanda vital dan catat nadi baik saat istirahat maupun saat melakukan aktifitas.

·         Nadi secara luas meningkat dan bahkan saat istirahat, takikardia (di atas 160x/mnt) mungkin akan ditemukan.

b)    Catat berkembangnya takipnea, dispnea, pucat dan sianosis.

·         Kebutuhan dan konsumsi oksigen akan ditingkatkan pada keadaan hipermetabolik, yang merupakan potensial akan terjadi hipoksia saat melakukan aktivitas.

c)    Berikan/ciptakan lingkungan yang tenang, ruangan yang dingin, turunkan stimulasi sesori, warna – warna yang sejuk dan musik santai (tenang).

·         Menurunkan stimulasi yang kemungkinan besar dapat menimbulkan agitasi , hiperaktif dan insomnia.

d)    Sarankan pasien untuk mengurangi aktifitas dan meningkatkan istirahat di tempat tidur sebanyak – banyaknya jika memungkinkan.

·         Membantu melawan pengaruh dari peningkatan metabolisme.

e)    Berikan tindakan yang membuat pasien nyaman, seperti: sentuhan/masase, bedak yang sejuk.

·         Dapat menurunkan energi dalam saraf yang selanjutnya meningkatkan relaksasi.

f)     Memberikan aktifitas pengganti yang menyenangkan dan tenang, seperti membaca, mendengarkan radio dan menonton televisi.

·         Memungkinkan unttk menggunakan energi dengan cara konstruktif dan mungkin juga akan menurunkan ansietas.

g)    Hindari membicarakan topik yang menjengkelkan atau yang mengancam pasien, diskusikan cara untuk berespons terhadap perasaan tersebut.

·         Peningkatan kepekaan dari susunan saraf pusat dapat menyebabkan pasien mudah untuk terangsang, agitasi dan emosi yang berlebihan.

h)    Diskusikan dengan orang terdekat keadaan lelah dan emosi yang tidak stabil ini.

·         Mengerti bahwa tingkah laku tersebut secara fisik meningkatkan koping terhadap situasi sat itu dorongan dan saran orang terdekat untuk berespons secara positif dan berikan dukungan pada pasien.

Kolaborasi:

i)      Berikan obat sesuai indikasi (sedatif, mis: fenobarbital/luminal, transquilizer/klordiazepoksida/librium.

·         Untuk mengatasi keadaan (gugup), hiperaktif dan insomnia.

3)    Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/peasukan dengan penurunan berat badan); mual muntah, diare; kekurangan insulin yang relatif, hiperglikemia.

Tujuan asuhan keperawatan: Menunjukkan berat badan yang stabil disertai dengan nilai laboratorium yang normal dan terbebas dari tanda – tanda malnutrisi.

Rencana tindakan/rasional:

Mandiri:

a)    Auskultasi bising usus.

·         Bising usus hiperaktif menerminkan peningkatan motilitas lambung yang menurunkan atau mengubah fungsi absorpsi.

b)    Catat dan laporkan adanya anoreksia, kelelahan umum/nyeri, nyeri abdomen, munculnya mual dan muntah.

·         Peningkatan aktivitas adrenergik dapat menyebabkan gangguan sekresi insulin/terjadi resisten yang mengakibatkan hiperglikemia, polidipsia, poliuria, perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan (tanda asidosis metabolik).

c)    Pantau masukan makanan setiap hari dan timbang berat badan setiap hari serta laporkan adanya penurunan berat badan.

·         Penurunan berat badan terus menerus dalam keadaan masukan kalori yang cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi antitiroid.

d)    Dorong pasien untuk makan dan meningkatkan jumlah makan dan juga makanan kecil, dengan menggunakan makanan tinggi kalori yang mudah dicerna.

·         Membantu menjaga pemasukan kalori cukup tinggi untuk menambahkan kalori tetap tinggi pada penggunaan kalori yang disebabkan oleh adanya hipermetabolik.

e)    Hindari pemberian makanan yang dapat meningkatkan peristaltik usus (mis. Teh, kopi dan makanan berserat lainnya) dan cairan yang menyebabkan diare (mis. Apel, jambu dll).

·         Peningkatan motilitas saluran cerna dapat mengakibatkan diare dan gangguan absorpsi nutrisi yang diperlukan.

Kolaborasi:

a)    Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet tinggi kalori, protein, karbohidrat dan vitamin.

·         Mungkin memerlukan bantuan untuk menjamin pemasukan zat – zat makanan yang adekuat dan mengidentifikasikan makanan pengganti yang paling sesuai.

b)    Berikan obat sesuai indikasi:

(1)  Glukosa, vitamin B kompleks.

·         Diberikan untuk memenuhi kalori yang diperlukan dan mencegah atau mnegobati hipoglikemia.

(2)  Insulin (dengan dosis kecil)

·         Dilakukan dalam mengendalikan glukosa darah jika kemungkinan ada peningkatan.

4)    Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan b/d perubahan mekanisme perlindungan dari mata; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus.

Tujuan asuhan keperawatan: Mampu mengidentifikasikan tindakan untuk memberikan perlindungan pada mata dan pencegahan komplikasi.

Rencana tindakan/rasional:

Mandiri:

a)    Observasi edema periorbital, gangguan penutupan kelopak mata, lapang pandang sempit, air mata berlebihan. Catat adanya fotofobia, rasa adanya benda di luar mata dan nyeri pada mata.

·         Manifestasi umum dari stimulasi adrenergik yang berlebihan berhubungan dengan tirotoksikosis yang memerlukan intervensi pendukung sampai resolusi krisis dapat menghilangkan simtomatologis.

b)    Evaluasi ketajaman mata, laporkan adanya pandangan yang kabur atau pandangan ganda (diplopia).

·         Oftalmopati infiltratif (penyakit graves) adalah akibat dari peningkatan jaringan retro-orbita, yang menciptakan eksoftalmus dan infiltrasi limfosit dari otot ekstraokuler yang menyebabkan kelelahan. Munculnya gangguan penglihatan dapat memperburuk atau memperbaiki kemandirian terapi dan perjalanan klinis penyakit.

c)    Anjurkan pasien menggunakan kacamata gelap ketika terbangun dan tutup dengan penutup mata selama tidur sesuai kebutuhan.

·         Melindungi kerusakan kornea jika pasien tidak dapat menutup mata dengan sempurna karena edema atau karena fibrosis bantalan lemak.

d)    Bagian kepala tempat tidur ditinggikan dan batasi pemakaian  garam jika ada indikasi.

·         Menurunkan edema jaringan bila ada komplikasi seperti GJK yang mana dapat memperberat eksoftalmus.

e)    Instruksikan agar pasien melatih otot mata ekstraokular jika memungkinkan.

·         Memperbaiki sirkulasi dan mempertahankan gerakan mata.

f)     Berikan kesempatan pasien untuk mendiskusikan perasaannya tentang  perubahan gambaran atau bentuk ukuran tubuh untuk meningkatkan gambaran diri.

·         Bola mata yang agak menonjol menyebabkan seseorang tidak menarik, hal ini dapat dikurangi dengan menggunakan tata rias, menggunakan kaca mata.

Kolaborasi:

a)    Berikan obat sesuai dengan indikasi:

(1)  Obat tetes mata metilselulosa.

·         Sebagai lubrikasi mata.

(2)  ACTH, prednison.

·         Diberikan untuk menurunkan radang yang berkembang dengan cepat.

(3)  Obat antitiroid

·         Dapat menurunkan tanda/gejala atau mencegah keadaan yang semakin memburuk.

(4)  Diuretik

·         Dapat menurunkan edema pada keadaan ringan.

DAFTAR PUSTAKA:

1.    Arthur C. Guyton and John E. Hall ( 1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

2.    Carolyn M. Hudak, Barbara M. Gallo (1996), Keperawatan Kritis; Pedekatan Holistik Volume II, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

3.    Donna D. Igatavicius, Kathy A. Hausman ( 1995), Medical Surgical Nursing: Pocket Companoin For 2 ^nd Edition, W. B. Saunders Company, Philadelphia

4.    Lynda Juall Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan: Aplikasi Pada Praktik Klinis edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

5.    Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

6.    R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta