FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. BIODATA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Tanggal masuk RS
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis
Alamat
Identitas Penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Suku/bangsa
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu
Hubungan dengan Klien
Alamat

II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
 Keluhan Saat MRS
 Keluahan saat Pengkajian
B. Riwayat Penyakit Sekarang
C. Riwayat Penyakit Dahulu
D. Riwayat Penyakit Keluarga
(disertai Genogram)
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal :
Jumlah kunjungan, bidan/dokter, penkes yang didapat, HPHT, kenaikan BB selama hamil, komplikasi kehamilan, komplikasi obat, riwayat hospitalisasi, gol. Darah, screening : Rubella, hepatitis, CMV, herpes, HIV, dll sebutkan
2. Intranatal :
Awal persalinan, lama persalinan, komplikasi persalinan, terapi yang diberikan, cara melahirkan, tempat melahirkan.
3. Pos Natal :
Usaha napas (dengan bantuan/tanpa bantuan), kebutuhan resusitasi (jenis & lamanya, scor APGAR), obat yang diberikan pada neonatus, interaksi orang tua dan bayi (kualitas, lamanya), trauma lahir (ada/tidak), keluar urine/feses (ada/tidak).

B. Riwayat sosial
1. Yang mengasuh :……………….
2. Hubungan dengan anggota keluarga:……………….
3. Hubungan dengan teman sebaya :……………….
4. Pembawaan secara umum :……………….
5. Lingkungan rumah :……………….
C. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Kemandirian dan bergaul………………….
2. Motorik halus……………………………..
3. Motorik kasar …………………………….
4. Kognitif dan bahasa ………………………
D. Riwayat imunisasi




IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Kesadaran :
 Vital sign :
 GCS :
2. Kepala :
Kebersihan
Bentuk Kepala
Keadaan rambut
Keadaan kulit kepala
Nyeri kepala/pusing

3. Mata :
Kebersihan
Ketajaman penglihatan/visus (sesuaikan usia anak )
Peradangan
Scelera
Pupil
Gerak bola mata
Konjungtiva
Lapang pandang
Reflek kornea
Rasa nyeri
Pemakaian alat Bantu : Kaca mata, lensa kontak ?

4. Hidung :
Kebersihan
Struktur
Polip
Sinus
Perdarahan
Peradangan
Fungsi penciuman

5. Telinga :
Kebersihan
Struktur
Nyeri
Cairan
Tanda peradangan
Fungsi pendengaran

6. Mulut :
Kebersihan
Keadaan gigi
Problem menelan
Bicara
Rongga mulut
Fungsi mengunyah
Fungsi pengecap

7. Leher :
Vena jugularis
Arteri karotis
Pembesaran tiroid
Pembesaran limfe

8. Dada :
Bentuk dada
Pergerakan/pengembangan torak
Batuk
Sputum
Vokal premitus
Resonansi
Bunyi napas
Bunyi napas tambahan
9. Jantung :
Ukuran jantung
Dengut jantung
Nyeri dada
Palpitasi
Bunyi jantung

10. Abdomen :
Warna kulit
Bunyi peristaltic
Keadaan permukaan abdomen
Pembesaran abdomen
Nyeri tekan

11. Genitalia :
Kebersihan
Keadaan kelamin luar
Keadaan kandung kemih
Pembesaran kelenjar

12. Ekstrimitas atas dan bawah :
Struktur
Kekuatan otot
Tonus otot
Kekakuan sendi
Trauma
Nyeri
Pola aktivitas
Protesa

13. Kulit :
Kebersihan
Struktur
Turgor
Warna
Kelembaban
Lesi

V. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan dirumah, makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan
Dirumah :
Di RS :
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB, penggunaan laxantif/obat lain
Dirumah :
Di RS :
3. Personal hygine
Mandi, oral hygine, cuci rambut
Dirumah :
Di RS :
4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah
Dirumah :
Di RS :
5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang, keluhan dalam beraktivitas
Dirumah :
Di RS :





6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien…….
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat difikirkan saat ini……..
 Harapan setelah menjalani perawatan………
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit…….
c. Mekanisme koping terhadap stres………
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga………
e. Pola interaksi dengan orang terdekat…….
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat
VI. KEBUTUHAN SPIRITUAL
 Agama yang dianut :
 Kegiatan spiritual yang dilakukan :
 Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual :
VII. DATA PENUNJANG
1. Radiologi
2. Laboratorium
3. Pemeriksaan lainnya