Format Pengkajian Pasien

1. BIODATA

IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Suku / bangsa : …………………………………………………………………
Status Pernikahan : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Nomor Register : …………………………………………………………………
Tanggal MRS : …………………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………

PENANGGUNG JAWAB
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
2. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………………………………………3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
a. Provocative / palliative

Apa yang menyebabkan gejala? Apa yang memunculkannya?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Apa yang menguranginya?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Quality / Quantity

Bagaimana rasanya, tampilan atau suaranya?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bagaimana anda merasakan sekarang? Lebih parah atau lebih ringan dari yang dirasakan sebelumnya?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Regio / Radiasi

Dibagian mana gejala dirasakan?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Apakah menyebar?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Saverity / Keparahan (scala)

Bagaimana intensitasnya (skala)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bagaimana pengaruhnya terhadap aktivitas?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e. Time (waktu)

Kapan hal itu mulai timbul dan bagaimana terjadinya ? Berapa lama terjadinya?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Frekwensi

………………………………………………………………………………………………

Durasi

………………………………………………………………………………………………
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan/tindakan yang dilakukan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pernah dirawat/dioperasi. Lamanya dirawat

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Penggunaan obat

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alergi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Status imunisasi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat kehamilan dan persalinan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Orang tua

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saudara kandung

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Penyakit keturunan yang ada

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Anggota keluarga yang meninggal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Penyebab meninggal

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Genogram
6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Bahasa yang digunakan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Persepsi pasien tentang penyakitnya

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Konsep diri :
Body image : …………………………………………………………………………
Ideal diri : …………………………………………………………………………
Harga diri : …………………………………………………………………………
Peran diri : …………………………………………………………………………
Personal identity: ………………………………………………………………………
Keadaan emosi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan keluarga

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan saudara

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kegemaran / hobby

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mekanisme pertahanan diri

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
a. Pola Nutrisi

1) Sebelum sakit
Frekwensi makan : ……………………………………………………………………
Jumlah makanan : ……………………………………………………………………
Jenis makanan : ……………………………………………………………………
Alergi / intoleransi makanan : ……………………………………………………
Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Meningkat ( ) Menurun

( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-muntah

( ) Stomatitis
Berat badan : ……………. Tinggi badan : ………………..

2) Saat sakit
Frekwensi makan : ……………………………………………………………………
Jumlah makanan : ……………………………………………………………………
Jenis makanan : ……………………………………………………………………
Alergi / intoleransi makanan : ……………………………………………………
Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Meningkat ( ) Menurun

( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-muntah

( ) Stomatitis
Berat badan : ……………. Tinggi badan : ………………..
Masalah makan & minum

Kesulitan mengunyah : ……………………………………………………………

Kesulitan menelan : ……………………………………………………………

Tidak dapat makan sendiri: …………………………………………………………..
Gigi palsu : ……………………………………………………………
Upaya mengatasi masalah :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Pola Eliminasi

1) Sebelum sakit

BAB
Frekwensi : ……………………… Waktu : ………………………………………
Konsistensi : …………………….. Warna : ………………………………………
BAB terakhir : ………………………………………………………………………..
Penggunaan pencahar : …………………………………………………………..

BAK
Frekwensi : ……………………… Warna : ………………………………………
Bau : ……………………………………………………………………………

2) Saat sakit

BAB
Frekwensi : ……………………… Waktu : ………………………………………
Konsistensi : …………………….. Warna : ………………………………………
BAB terakhir : ………………………………………………………………………..
Penggunaan pencahar : ……………………………………………………………
Riwayat perdarahan : ……………………………………………………………
( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinensia

BAK
Frekwensi : ……………………… Warna : ………………………………………
Bau : ……………………… Jumlah : ……………………………………..
Nyeri / rasa terbakar : …………………………………………………………………
Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : …………………………………………..
Penggunaan deuritika : ……………………………………………………………….
Penggunaan alat Bantu (kateter) : ……………………………………………………
( ) Inkontinensia ( ) Hematuri ( ) Retensi ( ) Anuria ( ) Oliguri

( ) Nokturia ( ) Lain – lain
Upaya mengatasi masalah :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Pola aktivitas, latihan dan bermain

1) Sebelum sakit
Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………………………..
Olahraga : Jenis : …………………. Frekwensi : …………………………………..
Kegiatan diwaktu luang : …………………………………………………………….

2) Saat sakit
Kemampuan perawatan diri :

Skore : 0 = Mandiri 1 = Dibantu sebagian 2 = Perlu bantuan orang lain

3 = Perlu bantuan orang lain & alat 4 = Tergantung/tidak mampuAKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Makan dan minum
Mobilisasi
Ambulasi

Alat Bantu : ( ) Kruk ( ) Kursi roda ( ) Tongkat ( ) lain – lain
Masalah keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Pola istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit
Waktu tidur (jam) : ……………………………………………………………………
Waktu bangun : ……………………………………………………………………
Masalah tidur : ……………………………………………………………………
Hal – hal yang mempermudah tidur : …………………………………………………
Hal – hal yang mempermudah bangun : ……………………………………………..

2) Saat sakit
Waktu tidur (jam) : ……………………………………………………………………
Waktu bangun : ……………………………………………………………………
Masalah tidur : ……………………………………………………………………
Hal – hal yang mempermudah tidur : …………………………………………………
Hal – hal yang mempermudah bangun : ……………………………………………..
Masalah tidur : ( ) Sering terbangun

( ) Insomnia
Masalah Keperawatan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

e. Pola kebersihan diri / personal hygiene

1) Sebelum sakit
Mandi : …………………..X / hari
Keramas : …………………..X / hari
Ganti pakaian : …………………..X / hari
Sikat gigi : …………………..X / hari
Memotong kuku : …………………..X / hari

2) Sesudah sakit
Mandi : …………………..X / hari
Keramas : …………………..X / hari
Ganti pakaian : …………………..X / hari
Sikat gigi : …………………..X / hari
Memotong kuku : …………………..X / hari
Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum

Kesadaran : ………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Tanda – tanda Vital

Tensi : …………….. Nadi : ……………………

RR : …………….. Suhu : ……………………

BB : …………….. TB : ……………………
c. Pemeriksaan cepalo caudal

1) Kepala dan Rambut
Kepala

Bentuk : ……………………………………………………………………………

Ubun-ubun: …………………………………………………………………………..

Kulit kepala: ………………………………………………………………………….
Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut : ……………………………………………………

Bau : ……………………………………………………………………………

Warna : ……………………………………………………………………………
Wajah

Warna kulit : ………………………………………………………………………….

Struktur wajah : ………………………………………………………………………

2) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan

…………………………………………………………………………………………
Palpebra

…………………………………………………………………………………………
Konjungtiva dan sclera

…………………………………………………………………………………………
Pupil

…………………………………………………………………………………………
Cornea dan iris

…………………………………………………………………………………………
Visus

…………………………………………………………………………………………
Penggunaan alat Bantu

…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

3) Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi

…………………………………………………………………………………………
Lubang hidung

…………………………………………………………………………………………
Cuping hidung

…………………………………………………………………………………………
Penggunaan alat Bantu pernapasan

…………………………………………………………………………………………

4) Telinga
Bentuk telinga

…………………………………………………………………………………………
Lubang telinga

…………………………………………………………………………………………
Ketajaman pendengaran

…………………………………………………………………………………………
Penggunaan alat Bantu pendengaran

…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

5) Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Keadaan bibir

…………………………………………………………………………………………
Keadaan gigi dan gusi

…………………………………………………………………………………………
Keadaan lidah

…………………………………………………………………………………………
Keadaan pharing

…………………………………………………………………………………………
Keadaan tonsil

…………………………………………………………………………………………

6) Leher dan Tenggorokan
Posisi trachea : ……………………………………………………………………
Thyroid : ……………………………………………………………………
Kelenjar limfe : ……………………………………………………………………
Vena jugularis : ……………………………………………………………………
Denyut nadi karotis: ………………………………………………………………….

7) Dada atau thorak
Pemeriksaan paru – paru

Inspeksi

Bentuk thorak : ……………………………………………………………………

Pernapasan : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

Jenis : ( ) Dispnea ( ) Kussmaul ( ) Ceyne stokes

( ) lain – lain

Tanda – tanda kesulitan napas : …………………………………………………..

Retraksi otot Bantu pernapasan : …………………………………………………..

Palpasi

Vokal fremitus : …………………………………………………………………..

Nyeri tekan : ……………………………………………………………………

Perkusi

( ) Sonor ( ) Hipersonor ( ) Redup/pekak

Auskultasi

Suara napas : ( ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) Wheezing

( ) Ronchi ( ) lain – lain

Masalah Keperawatan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Pemeriksaan Jantung

Inspeksi

Ictus cordis : ……………………………………………………………………

Palpasi

Pulsasi : ( ) Kuat ( ) Lemah

Ictus cordis : ……………………………………………………………………….

Perkusi

Batas Jantung : ……………………………………………………………………

Auskultasi

Bunyi jantung : ……………………………………………………………………

Mur –mur : ……………………………………………………………………

Gallop : ……………………………………………………………………
Pemeriksaan payudara dan ketiak

Ukuran dan bentuk payudara : ……………………………………………………

Warna payudara & aerola : ……………………………………………………

Kelainan payudara & putting : ……………………………………………………

Aksila : ……………………………………………………

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

Bentuk abdomen : ……………………………………………………………………

Benjolan /massa : ……………………………………………………………………

Bayangan pembuluh darah : : …………………………………………………………

Keadaan umbilicus : : …………………………………………………………………
Auskultasi

Peristaltik : ……………………………………………………………………
Palpasi

Nyeri tekan : ……………………………………………………………………

Benjolan/massa : ……………………………………………………………………

Tanda ascites : ……………………………………………………………………

Hepar : ……………………………………………………………………

Lien : ……………………………………………………………………

Titik Mc burney : ……………………………………………………………………
Perkusi

Suara abdomen : ……………………………………………………………………

Pemeriksaan ascites : : ………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :

9) Pemeriksaan ekstrimitas / musculoskeletal
Pergerakan sendi : ( ) Bebas ( ) Terbatas
Kekuatan otot : ……………………………………………………………………
Kelainan ekstrimitas : …………………………………………………………………
Traksi / spalk / gips : …………………………………………………………………
Odema : …………………….. Lokasi : …………………………………

10) Pemeriksaan genetalia dan anus

Genetalia
Rambut Pubis : …………………………………………………………………
Lubang uretra : …………………………………………………………………
Kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal

………………………………………………………………………………………

Anus dan perineum
Lubang anus : …………………………………………………………………
Kelainan pada anus : …………………………………………………………………
Perinium : …………………………………………………………………

11) Pemeriksaan integument
Kulit : ( ) Ikterus ( ) Hiperpigmentasi ( ) Kemerahan

( ) Sianosis
Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin ( ) Panas
Turgor : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Jelek
Kebersihan : ……………………………………………………………………
Kelembapan : ……………………………………………………………………
Kelainan pada kulit : …………………………………………………………………
Clubing finger : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12) Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran

GCS : ……………………………………………………………………
Meningeal Sign : ……………………………………………………………………
Status mental

Kondisi emosi / perasaan : ……………………………………………………………

Orientasi : ……………………………………………………………………

Proses berpikir (ingatan,keputusan,perhitungan) : ……………………………………

Motivasi : ……………………………………………………………………
Nervus cranialis

Nervus Olfaktorius (N I)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Optikus (N II)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Okulomotoris (N III), Trochlearis (N IV), Abdusen (N VI)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Trigeminus (N V)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Vasialis (N VII)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Vestibulocochlearis (N VIII)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Glossopharingeus (N IX), Vagus (N X)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Asesorisus (N XI)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Hipoglosus (N XII)

…………………………………………………………………………………………
Fungsi motorik

Cara Berjalan : ……………………………………………………………………

Romberg test : ……………………………………………………………………

Tes jari hidung : ……………………………………………………………………

Pronasi – supinasi test : ………………………………………………………………

Heel to shin test : ……………………………………………………………………
Fungsi sensorik

Identifikasi sentuhan ringan : …………………………………………………………

Test tajam – tumpul : …………………………………………………………………

Test panas dingin : ……………………………………………………………………
Reflek

Reflek Bisep : ……………………………………………………………………

Reflek Trisep : ……………………………………………………………………

Reflek Branchioradialis : …………………………………………………………….

Reflek Patela : ……………………………………………………………………

Reflek tendon archiles : ………………………………………………………………

Reflek plantar : ……………………………………………………………………

Reflek Babibski : ……………………………………………………………………

Reflek Brudzinski: ……………………………………………………………………

Reflek Kernig : ……………………………………………………………………





9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Radiologi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. ECG

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d. USG

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e. Lain – lain

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. PENATALAKSANAAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

11. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT