FORMAT PENGKAJIAN BAYI

I. BIODATANama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Tanggal masuk RS
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis
Alamat
Identitas Penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Suku/bangsa
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu
Hubungan dengan Klien
Alamat

II. KELUHAN UTAMA
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal :
Jumlah kunjungan
Bidan/dokter
Penkes yang didapat
HPHT
Kenaikan BB selama hamil
Komplikasi kehamilan
Komplikasi obat
Riwayat hospitalisasi
Gol. Darah ibu
Maternal screening : Rubella, hepatitis, CMV, herpes, HIV, dll sebutkan
2. Intranatal :
Awal persalinan
Lama persalinan
Komplikasi persalinan
Terapi yang diberikan
Cara melahirkan
Tempat melahirkan
3. Pos Natal :
Usaha napas (dengan bantuan/tanpa bantuan)
Kebutuhan resusitasi (jenis & lamanya)
APGAR Score
Obat yang diberikan pada neonatus
Interaksi orang tua dan bayi (kualitas, lamanya),
Trauma lahir (ada/tidak)
Keluar urine/feses (ada/tidak).

B. Riwayat imunisasi

IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Kesadaran :
 Vital sign :
 GCS :

2. Antropometri
Berat badan :
Panjang badan :
Lingkar kepala :

3. Kepala :
Kebersihan
Bentuk Kepala
Keadaan rambut
Keadaan kulit kepala
Fontanela anterior (lunak, menonjol, tegas, cekung, datar ?)
Sutura sagitalis (tepat, terpisah, menjauh ?)
Gambaran wajah (simetris, asimetris?)
Molding (Caput succedaneum), Cefalohematom?)

4. Mata :
Kebersihan
Peradangan
Scelera
Pupil
Gerak bola mata
Konjungtiva

5. Hidung :
Kebersihan
Struktur
Polip
Perdarahan
Peradangan

6. Telinga :
Kebersihan
Struktur
Cairan
Tanda peradangan

7. Mulut :
Kebersihan
Problem menelan
Rongga mulut (Palatum keras dan lunak?)
Fungsi pengecap

8. Leher :
Vena jugularis
Arteri karotis
Pembesaran tiroid
Pembesaran limfe

9. Dada :
Bentuk dada
Pergerakan/pengembangan torak
Batuk
Sputum
Resonansi
Bunyi napas
Bunyi napas tambahan

10. Jantung :
Denyut jantung
Bunyi jantung

11. Abdomen :
Lingkar perut
Warna kulit
Bunyi peristaltic
Keadaan permukaan abdomen
Pembesaran abdomen

12. Genitalia :
Kebersihan
Keadaan kelamin luar
Anus (paten, imperforata?)

13. Ekstrimitas atas dan bawah :
Struktur
Kekuatan otot
Trauma

14. Kulit :
Kebersihan
Struktur
Turgor
Warna
Kelembaban
Lesi

14. Refleks
Menghisap
Menggenggam
Moro
Rooting
Tonik neck

V. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan, makanan alergi/pantangan
Di RS :
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB, penggunaan laxantif/obat lain
Di RS :
3. Personal hygine
Mandi, cuci rambut
Di RS :
4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang
Di RS :
5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang
Di RS

6. Psikososial
a. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat
b. Hubungan dengan orang tua
Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata


VI. DATA PENUNJANG
1. Radiologi
2. Laboratorium
3. Pemeriksaan lainnya